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1、您的年龄:
(1)、18至25岁
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(2)、26至30岁
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(3)、31至40岁
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(4)、41至50岁
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(5)、51至60岁
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(6)、60岁以上
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2、您的性别:
(1)、男
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(2)、女
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3、您的常年居住地:
(1)、城市
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(2)、乡镇
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(3)、农村
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4、您的文化水平:
(1)、小学及以下
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(2)、中学
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(3)、专科
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(4)、本科及以上
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5、您的婚姻状况:
(1)、未婚
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(2)、已婚有配偶
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(3)、离异
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(4)、再婚有配偶
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(5)、丧偶
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6、您的健康状况:
(1)、非常健康、没有疾病
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(2)、有疾病,但生活能自理
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(3)、有疾病,生活半自理
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(4)、生活不能自理
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7、您的子女数量:
(1)、无
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(2)、独生子女
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(3)、2至3个子女
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(4)、4个及以上子女
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8、您现在(退休前)的职业:
(1)、机关事业单位
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(2)、国有企业
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(3)、民营企业
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(4)、外资企业
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(5)、军人
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(6)、个体户
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(7)、自由职业者
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(8)、务农
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(9)、无业
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(10)、其他
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9、您现在的主要收入来源是:
(1)、个人储蓄
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(2)、退休工资
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(3)、子女赡养
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(4)、政府或社会资助
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(5)、现在工作
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10、您的月收入水平:
(1)、少于等于2000元
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(2)、2001元至4000元
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(3)、4001元至6000元
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(4)、6001元至8000元
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(5)、8001元至10000元
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(6)、大于10000元
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11、您父母现在的居住方式:
(1)、独居
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(2)、与老伴住
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(3)、与已婚子女住
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(4)、与未婚子女住
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(5)、住养老院
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(6)、其他
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12、您愿意帮助父母选择哪种养老方式:(多选)
(1)、社区日托
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(2)、社区居家养老
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(3)、家庭养老
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(4)、养老机构养老
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(5)、其他
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13、您父母目前的养老方式:
(1)、社区日托
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(2)、社区居家养老
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(3)、家庭养老
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(4)、养老机构养老
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(5)、其他
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14、您愿意父母去养老院接受长期照护吗?
(1)、愿意
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(2)、不愿意
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15、父母选择养老机构,您的主要顾虑是什么?(请选择1-3项)
(1)、担心被人说不孝
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(2)、探望受约束
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(3)、食宿条件不满意
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(4)、收费高
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(5)、离子女家远
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16、您帮助父母选择养老机构主要关注哪个方面?(请选择1-2项)
(1)、养老机构食宿条件
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(2)、养老机构收费标准
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(3)、养老机构医疗护理水平
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(4)、离子女家距离
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17、您愿意帮助父母选择哪种类型养老机构?(可多选)
(1)、公办养老机构
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(2)、公办民营养老机构
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(3)、民营养老机构
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(4)、社区养老机构
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18、您愿意承担父母养老机构费用吗?
(1)、愿意
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(2)、不愿意
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19、您能接受养老机构每月收费标准最多是多少范围内?
(1)、500元至1000元
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(2)、1001元至2000元
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(3)、2001元至3000元
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(4)、3001元至4000元
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(5)、4001元至5000元
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(6)、5000元以上
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20、您能接受养老机构离家距离是什么范围内?
(1)、本社区内
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(2)、本乡镇街道内
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(3)、临近乡镇街道内
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(4)、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县区内
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(5)、其他
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21、您对于bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县养老机构是否还有其他意见建议?(简述)
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