时　 间：2021年4月15日下午3点

地　 点：bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县电视电话会议室

主持人：医保局办公室负责人　 曹典

发布人：医保局党组成员　 孙梅

主持人：广大新闻界的朋友们，大家好！欢迎参加bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县“宣传贯彻《条例》　 加强基金监管”集中宣传月活动新闻发布会。今天，我们荣幸地邀请到了bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县政府门户网站、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县电视台、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文发布、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文V讯、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文发布APP、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文融媒、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文百事通、bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文新鲜事等新闻媒体朋友的参加！下面，新闻发布会正式开始。

本次发布会有三项议程：一是通报2020年度bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县医保基金监管工作成效；二是解读《医疗保障基金使用监督管理条例》；三是回答媒体记者提问。

主持人：下面进行第一项议程。请医保局党组成员孙梅同志通报2020年度bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县医保基金监管工作成效。

孙梅：各位领导、各位媒体朋友，大家好！首先感谢大家一直以来对我县医疗保障工作的关心和支持！根据国家、省、市医疗保障局的统一部署，今天我们举行以“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”为主题的集中宣传月活动新闻发布会。下面，我向大家通报2020年度bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县医保基金监管工作成效，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》。

一、2020年bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县医保基金监管工作成效

2020年，bt365体育在线官网_aa365备用网址_365bet体育在线中文县医疗保障局通过搭建“1+2”三重医保监管体系,强化对县域范围内154家定点医药机构的监管，切实维护基金安全，取得了阶段性工作成效。一是在全省率先成立首家县级基金监督所。2020年6月经县委编委会研究同意，我县成立了全省首家县级医疗保障基金监督所。医疗保障基金监督所接受县医疗保障局委托，负责为医保基金运行提供监督保障；依照协议约定监督管理医保服务机构的医疗服务行为和医疗费用，发现违约行为及时上报查处；负责本县参保人员就医次数及发生的医疗费用的实时监测和管理服务工作；参与就医地的异地就医费用核查服务等工作；协助做好医保领域信用体系建设，监督所的成立对于健全完善医保基金监管体系有着十分重要的意义。二是建立定点医药机构自查网格。2020年，为使定点医药机构切实履行《连云港市基本医疗保险定点医药机构服务协议》，我局要求定点医药机构全面强化内部管理，建立自查网格组织，明确专人负责，对本单位贯彻落实医保政策情况和医保基金使用情况开展定期检查和不定期抽查工作，做到规范合理使用医保基金。三是建立医保行政检查网格。建立医保行政督查监管网格组织，对全县医保定点医药机构实行常态化网格化监管，采取信息化移动查房系统、突击检查、交叉互查等多措并举查处违法违规行为；四是建立社会监督网格。以社会治理综合指挥中心平台为依托，发挥全县667名网格员人员多、分布广、反应快的特点，建立起全省最大的社会监督员队伍和遍布全县的社会化监督体系，形成县镇纵向贯通、相关部门横向联通的基金监督新格局，推动监管措施下沉，有效提升医保监管工作的科学化、制度化水平。

通过网格化监管制度的实施，2020年度，我县累计处理定点医疗机构242家次，定点零售药店8家次，其中暂停定点医疗机构 3家，定点零售药店8 家，累计拒付医保基金749.20万元。

主持人：下面进行第二项议程。请医保局党组成员孙梅同志解读《医疗保障基金使用监督管理条例》。

二、解读《医疗保障基金使用监督管理条例》

2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，正式颁布《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日起施行。《条例》作为我国医疗保障领域第一部行政法规，它的颁布是医疗保障领域立法工作的关键突破，改变了我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，对加快医疗保障法治建设，提升医疗保障治理水平，促进医疗保障基金有效使用，维护人民群众医疗保障合法权益提供了有力的法治保障。《条例》为医疗保障基金使用监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，将有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，确保医疗保障基金安全高效运行。

（一）《条例》出台的背景

医疗保障基金作为人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确， 制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）指出，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。

（二）《条例》立法的思路

《条例》将习近平总书记关于医疗保障基金使用监督管理工作重要指示批示精神和党中央、国务院有关政策要求转化为法规规定。

坚持以人民健康为中心，规范基金使用行为，促进医疗保障基金安全合理使用。

织密扎牢医疗保障基金监督管理的制度笼子，防止人民群众的“救命钱”成为“唐僧肉”。

强化法律责任，加大对违法行为的震慑力度。

（三）《条例》的适用范围

“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

（四）《条例》对基金使用的要求

《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（五）《条例》明确的监管措施

一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

主持人：下面进行第三项议程。请大家提问。

三、回答媒体记者提问

问：

1.《条例》将于5月1日起实施。《条例》对定点医药机构使用医疗保障基金是如何规定的？

管理层面：定点医药机构必须加强内部管理，按规定保管资料、报送信息数据等。

行为规范：定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理、必要的医药服务。

基金支出：为定点医药机构明确地划出了“红线”，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、仿造变造有关资料等方式骗取医保基金支出。

主持人：下一个问题。

2.《条例》对参保人员在使用医保基金时，应该做什么、禁止做什么是如何规定的？

参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

主持人：下一个问题。

3.《条例》对个人违法行为应承担的法律责任有哪些？

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

主持人：媒体记者问答环节就到这里，希望新闻媒体持续关注我县医疗保障事业。今天的新闻发布会到此结束，感谢各位媒体朋友，谢谢大家！

《条例》链接：http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-02/19/content_5587668.htm